Fibrilación auricular

Tratamiento fibrilación auricular

Fibrilación Auricular (FA) es un nombre extraño para un trastorno del ritmo cardíaco relativamente común que involucra las cámaras altas del corazón (aurículas) y significa  “contracciones rápidas e irregulares de las aurículas”. Es la arritmia cardiaca que más frecuentemente  requiere atención médica, pudiendo aparecer en un 4% de la población adulta, incrementándose este número con la edad.

Durante el ritmo normal del corazón, las aurículas se contraen primero, exprimiendo la sangre hacia los ventrículos. Fracciones de segundo después, los ventrículos se  contraen y bombean la sangre al resto del cuerpo. Esta secuencia asegura que las aurículas y los ventrículos se contraigan sincronizada y eficientemente. Cuando hay FA, diferentes áreas de las aurículas tratan de iniciar un latido cardíaco, generándose de esta manera, múltiples ondas eléctricas  que cruzan estas cavidades de forma continua y desordenada. Estos múltiples frentes de ondas provocan que las aurículas se activen muy rápidamente entre 350 y 600 veces por minuto (normalmente deben hacerlo entre 60 y 100 veces por minuto), lo que hace que fibrilen o tiemblen en lugar de contraerse efectivamente.

Afortunadamente, no todos los impulsos producidos en las aurículas pasan hacia los  ventrículos, porque el nódulo aurículo-ventricular actúa como un ”peaje eléctrico” permitiendo que solo algunas de estas ondas bajen por el sistema normal de conducción para estimular los ventrículos. Aquellas ondas que logran atravesar el nódulo aurículo-ventricular, lo hacen a intervalos irregulares, por lo que el ritmo cardíaco será errático, desordenado y generalmente acelerado.

La FA puede ocurrir en personas que no tienen otros problemas de salud, ni siquiera enfermedades cardíacas, pero en la mayoría de los casos, está asociada a enfermedades cardiovasculares.

Está claramente documentado que cada vez hay más pacientes con FA porque su incidencia aumenta con la edad, estimándose que aproximadamente el 5% de las personas mayores de 65 años padecen esta patología en alguna de sus formas.

La FA es más común en personas con cardiopatías, especialmente asociadas a hipertensión arterial, enfermedad coronaria o enfermedades de las válvulas cardíacas (valvulopatías). Otras patologías incluyen enfermedades de la glándula tiroides, enfermedad pulmonar o afecciones virales. Muchos pacientes (hasta 40% de los casos) presentan FA después de cirugía cardiaca, que generalmente es transitoria.

El exceso de cafeína, tabaco, drogas con efectos estimulantes sobre el corazón como broncodilatadores, antihistamínicos, descongestionantes nasales, cocaína u otros estupefacientes y alcohol pueden incrementar la tendencia a desarrollar FA aún en personas con corazón sano. Existe una condición conocida como “corazón festivo” (holiday heart) que ocurre después de una ingesta exagerada de alcohol, generalmente los fines de semana o días de fiesta, de donde  deriva su nombre.

En algunas personas con FA no es posible encontrar una causa o patología específica (excepto la arritmia misma) después de haber sido evaluadas exhaustivamente, lo que se conoce con el nombre de “fibrilación auricular solitaria o aislada” (lone atrial fibrillation).

Si sus episodios de FA ocurren generalmente por la noche, después de una comida o haber hecho ejercicio, o cuando ha tenido problemas digestivos, usted puede tener FA vagal (vagotónica), llamada así por su relación con el sistema nerviosos parasimpático que inerva a los órganos a través del nervio vago. Algunos atletas son propensos a FA porque tienen una mayor masa cardiaca y hay por tanto más espacio para que se formen y se propaguen señales eléctricas anormales, posiblemente por el incremento de presión que desarrollan en sus venas pulmonares durante los ejercicios aeróbicos. Investigaciones recientes han identificado una FA familiar donde esta patología es transmitida genéticamente, por una anomalía en el gen KCNQ1, pero es relativamente rara.

Espectro clínico

FA Paroxística

En este tipo el corazón pasa del ritmo sinusal normal a FA con episodios que pueden durar desde segundos a días. El paciente puede tener un solo episodio al año o estar en FA la mayor parte del tiempo, pero la característica fundamental es que los episodios terminan espontáneamente.

FA Persistente

La FA persistente no se detiene espontáneamente pero el ritmo sinusal puede ser restaurado con intervención médica, bien sea con fármacos antiarrítmicos o con un choque eléctrico del corazón (cardioversión eléctrica).

FA Permanente:

La FA permanente está presente todo el tiempo y la restauración del ritmo sinusal no es posible o el intentarlo no resulta apropiado.


¿En qué puede afectarle?

En la mayoría de las personas, la FA causa síntomas desagradables pero poco daño. En algunos pacientes pueden surgir complicaciones, pero el riesgo de que ocurran se reduce enormemente con un tratamiento  apropiado.


¿Cuáles son los síntomas de la fibrilación auricular?

Los síntomas de FA varían de persona a persona. No está del todo aclarado por qué el impacto de los síntomas es tan distinto. La mayoría, pero no todos los pacientes, tienen una sensación de discomfort. Las palpitaciones (sensación de latidos cardíacos rápidos e irregulares) son los síntomas más frecuentes en la  FA paroxística, causando que el paciente sienta ansiedad cuando piensa en la posibilidad de tener un “infarto o paro cardíaco”. Aunque esto es poco probable que suceda, debe buscarse atención médica inmediata para hacer el diagnóstico preciso y suministrar el tratamiento apropiado. Otros síntomas frecuentes incluyen dificultad para respirar, opresión torácica, debilidad y mareos.

Aquellos pacientes con FA persistente o permanente tienden a tener menos palpitaciones, quizás porque sus latidos cardíacos son siempre irregulares, pero más a menudo sufren síntomas inespecíficos como pobre tolerancia al esfuerzo, falta de aire con el ejercicio y falta de energía.

Los pacientes sin enfermedades cardiovasculares, suelen tolerar mejor la FA, mientras que quienes tienen cardiopatía de base pueden presentar síntomas más intensos. La mayoría de las personas con esta arritmia pueden llevar vidas normales y activas. Sin embargo, en ocaciones esta patología puede presentar algunas complicaciones.


¿Qué riesgos se asocian a la fibrilación auricular?

Embolismo cerebral:

Durante FA la aurícula late muy rápidamente (tiembla) en lugar de contraerse efectivamente y con el tiempo tiende a aumentar de tamaño. Estos dos factores son responsables de la formación de trombos (coágulos de sangre) en su interior, los cuales pueden desprenderse y viajar a otras partes del sistema circulatorio. El sitio más frecuente para que esto ocurra es el cerebro, resultando en una embolia cerebral (accidente vascular cerebral embólico o ictus). El daño cerebral producido dependerá del área afectada pudiendo causar síntomas como parálisis, rigidez, pérdida del habla u otros sentidos y hasta la muerte.

Insuficiencia cardiaca:

Si los ventrículos se mantienen contrayéndose muy rápidamente por largo tiempo, pueden debilitarse y aparecer insuficiencia cardiaca. Esto se conoce como taquicardiomiopatia, que es una condición reversible cuando se detecta a tiempo.


¿Cómo se diagnostica la fibrilación auricular?

Al igual que en la mayoría de las patologías médicas, el diagnóstico de FA comienza con la historia clínica. Su médico le preguntará sobre los síntomas, con qué frecuencia aparecen, cuánto duran, qué los desencadena y como desaparecen. Así mismo, indagará sobre otras patologías asociadas. Si para el momento del examen físico está presente la arritmia, la irregularidad del pulso y los latidos cardíacos serán los elementos más importantes.

Como complemento se realizará el electrocardiograma que permitirá registrar en papel las anormalidades del ritmo cardíaco y otras patologías cardíacas. Cuando la arritmia no aparece en el electrocardiograma de reposo, resulta útil el monitoreo ambulatorio conocido como Holter, que permite un registro continuo del ritmo cardíaco generalmente por 24 o 48 horas, mientras el paciente realiza sus actividades habituales.

En aquellas personas que no tienen síntomas a diario, sino que aparecen a intervalos más prolongados, será necesario utilizar el Monitor Electrocardiográfico de Eventos, que consiste en un pequeño dispositivo que lleva el paciente por varios días o semanas para registrar las alteraciones del ritmo que ocurren infrecuentemente. Cuando los síntomas aparecen, el paciente activa el monitor, quedando registrado el evento. Después de activarlo en diferentes oportunidades, puede transmitirse la información por vía telefónica obteniéndose un trazado electrocardiográfico que permitirá hacer el diagnóstico preciso.

Otros exámenes complementarios incluyen Rayos X de tórax, ecocardiograma transtorácico o transesofágico, análisis de laboratorio y pruebas tiroideas, electrocardiograma de esfuerzo. La realización del cateterismo cardiáco electrofisiológico dependerá de caso en particular.


¿Cuál es el tratamiento de la fibrilación auricular?

La Fibrilación Auricular es una condición de presentación muy diversa que afecta a un espectro muy amplio de pacientes por lo que las decisiones terapéuticas deben ser estrictamente individualizadas. Afortunadamente, con los avances recientes en materia de drogas antiarrítmicas y procedimientos de electrofisiología intervencionista, se puede llegar a una terapia satisfactoria para la gran mayoría de los pacientes.

El tratamiento de la FA puede diseñarse para cumplir tres metas generales, tomando en cuenta las condiciones clínicas y la enfermedad de base que tiene el paciente al momento de sufrir la arritmia:

  1. Restablecimiento y mantenimiento del ritmo sinusal, que es el ritmo normal del corazón.
  2. Control de la frecuencia cardiaca (manteniéndose en FA)
  3. Prevención de complicaciones tromboembólicas.

Los primeros dos puntos pueden lograrse con tratamiento farmacológico (drogas antiarrítmicas) o no farmacológico, utilizando recursos diferentes a los fármacos antiarrítmicos.


Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular

Usualmente es la primera medida que se toma para lograr la conversión y mantener el ritmo sinusal, utilizando para esto diferentes fármacos antiarrítmicos disponibles en el mercado nacional, que deben ser prescritos exclusivamente por médicos con experiencia y conocimiento en el uso de los mismos. El tratamiento con fármacos dependerá a su vez, de cada caso particular. Por ejemplo, pacientes con FA paroxística que tienen episodios aislados, en forma muy esporádica, especialmente aquellos sin evidencia de enfermedad cardiaca (FA solitaria o aislada), pueden mantenerse sin tratamiento o tomarlo exclusivamente cuando aparece la crisis y suspenderlo al terminar la misma. Por el contrario, los que tienen episodios de FA con recurrencia frecuente o persistente seguramente necesitarán tratamiento permanente y a largo plazo. En los pacientes con FA permanente (crónica), la terapia farmacológica está destinada al control de la frecuencia cardiaca para que ésta no sea ni muy lenta ni muy rápida, permitiendo que el individuo tolere la arritmia lo mejor posible.

Estudios recientes muy importantes realizados en grandes poblaciones de pacientes con FA persistente, han demostrado que no hay diferencia significativa entre el control del ritmo, es decir, mantener al paciente sin FA con fármacos antiarrítmicos o el control de la frecuencia cardiaca, es decir, mantener al paciente con FA pero con una frecuencia cardiaca apropiada y buena prevención de fenómenos embólicos con fármacos anticoagulantes. No obstante, esta decisión debe ser individualizada y analizada por el médico tratante para decidir la opción que más convenga al paciente.


Tratamiento no farmacológico de la fibrilación auricular

Cardioversión Eléctrica:

Es uno de los  recursos para el reestablecimiento del ritmo sinusal más antíguo y efectivo. Generalmente se efectúa de forma  programada, sin embargo cuando la FA u otro tipo de arritmia supraventricular o ventricular, se acompaña de pérdida de conciencia, insuficiencia cardiaca, hipotensión o angina en pacientes que tienen enfermedad coronaria, debe implementarse de forma inmediata, es decir, con carácter de urgencia. El propósito de la cardioversión eléctrica es administrar un choque de corriente directa sincronizado con la actividad intrínseca del corazón para despolarizar todas las células de las aurículas y romper los múltiples circuitos eléctricos que favorecen la arritmia, permitiendo de esta manera, que el ritmo sinusal tome el control del corazón. Esto se logra mientras el paciente se encuentra en un ambiente apropiado, anestesiado con un medicamento anestésico de acción corta suministrado por un anestesiólogo o médico intensivista, lo cual permite su rápida recuperación pocos minutos después del procedimiento sin experimentar molestia alguna ni recuerdo de lo sucedido.

La efectividad de la cardioversión está alrededor del 90% y aunque es de bajo riesgo, conlleva la posibilidad de tromboembolismo a menos que se utilice anticoagulación profiláctica iniciada antes del procedimiento en pacientes que tienen FA mayor de 48 horas de duración.

Ablación con Radiofrecuencia:

La terapia de ablación puede ser utilizada para el control de la frecuencia cardiaca (continuando el paciente en FA) o para intentar el mantenimiento del ritmo sinusal.

Este es un procedimiento invasivo que se basa en el uso de catéteres flexibles que se llevan hasta el corazón introducidos por una vena de la pierna, a través de los cuales se libera energía de radiofrecuencia que genera calor con la consecuente destrucción (ablación) del tejido seleccionado.

En pacientes que se mantienen en FA con frecuencia cardiaca rápida y en quienes a pesar de emplear fármacos antiarrítmicos, no es posible lograr el control apropiado de la frecuencia cardiaca (aproximadamente 60 a 80 latidos por minuto en reposo o 90 a 120  durante ejercicio moderado), la ablación del nodo aurículoventricular es una buena alternativa. Esta situación provoca el bloqueo de los estímulos eléctricos desde las aurículas hacia los ventrículos por lo que es necesaria la implantación de un marcapasos definitivo, lográndose de esta manera regular la actividad de bombeo del corazón que se refleja en reducción de los síntomas y mejoría de la calidad de vida.

Recientemente, una gran cantidad de informes médicos a nivel internacional  han demostrado que la mayoría de los episodios de FA paroxística son iniciados por latidos ectópicos (latidos anormales) que se originan en áreas muy localizadas (focales) susceptibles de ser eliminadas mediante ablación con radiofrecuencia a través de catéteres. Aunque estos focos que disparan la FA en diferentes sitios del tejido auricular, la mayoría se encuentran dentro de las venas pulmonares, que son las encargadas de traer la sangre oxigenada desde los pulmones y drenan en la aurícula izquierda. Con este argumento, la ablación de focos o aislamiento de venas pulmonares está siendo utilizada como una terapia curativa para pacientes con FA.

Estimulación cardiaca (marcapasos):

En pacientes que tienen FA permanente con frecuencia cardiaca lenta que se acompaña de síntomas, sin el uso de fármacos antiarrítmicos, la colocación de marcapaso definitivo previene los efectos de la bradicardia (pulso lento).

Como se menciona anteriormente, su uso es indispensable después de realizar la ablación del nodo aurículoventricular en pacientes que se mantienen con frecuencia cardiaca elevada a pesar de recibir tratamiento para ello.

Se ha constatado que diferentes modalidades de estimulación auricular con marcapasos, como por ejemplo el colocar los electrodos en sitios no convencionales o el uso de sistemas de estimulación dinámica (adaptativa) pueden disminuir la recurrencia de episodios de FA paroxística.


Prevención de las complicaciones trombo-embólicas

La FA favorece la formación de trombos (coágulos) debido a que las aurículas no se contraen efectivamente y no se vacían. Estos trombos pueden desprenderse y viajar a través de la circulación a cualquier parte del organismo (embolismo). Está comprobado que estos pacientes tienen un riesgo mayor de sufrir episodios tromboembólicos, especialmente embolismos cerebrales, que son la complicación más temida de la FA y en un gran número de casos de consecuencias  devastadoras tanto para el paciente como para su entorno familiar y la social.

Existen una serie de condiciones que favorecen estas complicaciones: mujeres mayores de 75 años, presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg, diabetes, disfunción del ventrículo izquierdo.

Durante la década pasada, una gran cantidad de estudios demostraron el efecto beneficioso de la terapia anticoagulante con fármacos como la warfarina con lo que se logró disminuir de forma significativa el riesgo de embolismos. Estos resultados hacen imperativa y obligante la terapia anticoagulante en pacientes con FA y elevado riesgo de sufrir embolismos. Debe tenerse en cuenta que los pacientes mayores de 70 años tienen mayor riesgo de tener complicaciones hemorrágicas con los anticoagulantes, pero si se hace un seguimiento minucioso y bien controlado con análisis clínico (pruebas de coagulación), pueden utilizarse con un aceptable margen de seguridad. En estos pacientes el riesgo de embolismo es mayor que el riesgo de hemorragia. La aspirina tiene un efecto muy sutil en la prevención de embolismos comparado con los anticoagulantes y debe ser utilizada solo en pacientes en los que esté contraindicada la anticoagulación.

En los últimos años se han publicado los resultados de varios estudios de prevención de complicaciones tromboembólicas con una nuevos fármacos anticoagulantes, con  efectividad similar a la warfarina, con la ventaja de tener menor riesgo de hemorragias y no requerir  la realización de pruebas de coagulación para su control.


RESUMEN

La fibrilación auricular es una arritmia muy compleja y frecuente cuya incidencia aumenta con la edad. Existe una gama amplia de consideraciones clínicas y terapéuticas que deben ser individualizadas por el médico correspondiente a fin de ofrecer la mejor alternativa a cada paciente en particular. La complicación más temida de la FA son los episodios tromboembólicos que pueden ser prevenidos con tratamiento apropiado. Aún hay muchas cosas por resolver y las investigaciones en este sentido continúan en pleno desarrollo.